Praticare la medicina nell’era del private equity, del capitale di rischio e dei mercati pubblici

Nell’ultimo decennio, si è verificato un notevole cambiamento nella proprietà dell’assistenza sanitaria. Pratiche mediche precedentemente indipendenti di proprietà di medici sono state acquisite da società di private equity e società quotate in borsa. La logica di queste acquisizioni è in genere duplice. In primo luogo, l’entità acquirente può semplificare le strutture dei costi e implementare pratiche di gestione per ridurre il costo complessivo dell’erogazione delle cure. In secondo luogo, queste aziende possono utilizzare la loro posizione consolidata sul mercato per estrarre tassi più favorevoli dai pagatori di terzi. Oltre al private equity e alle società quotate in borsa, le società di capitali di rischio hanno investito molto nell’assistenza sanitaria sperando di ottenere ricompense da nuovi modelli di erogazione di cure.

Contrariamente ad altri osservatori di queste tendenze, credo che questo cambiamento nella proprietà dell’assistenza sanitaria non sia intrinsecamente positivo o negativo. Esistono innumerevoli esempi di organizzazioni sanitarie senza scopo di lucro che si comportano in modo predatorio, così come esistono esempi di organizzazioni sanitarie senza scopo di lucro che operano in modo altruistico. Inoltre, il capitale privato crea opportunità per trasformare l’erogazione di cure su vasta scala, in modi significativi che altrimenti non potrebbero altrimenti ricevere investimenti.

Questo cambiamento di proprietà crea, tuttavia, una nuova realtà operativa in cui il precedente principio centrale della prestazione sanitaria – fare ciò che è meglio per il paziente – ora ha un imperativo in competizione: fare ciò che è meglio per azionisti e investitori. Il codice di professionalità insegnato nelle scuole di medicina si oppone alla responsabilità fiduciaria insegnata nelle scuole di economia. Credo che le aziende sanitarie quotate in borsa e le loro controparti di private equity debbano costruire in modo proattivo quadri etici che garantiscano che questi due imperativi non siano in conflitto.

Negli ultimi mesi ho osservato diversi casi in cui queste priorità in competizione erano gestite male. Un congelamento delle assunzioni è stato implementato in una società di assistenza clinica a causa di potenziali carenze di guadagni da parte del suo genitore quotato in borsa, nonostante la chiara necessità dei pazienti di servizi clinici. Nel bel mezzo della pandemia di COVID-19, una società di valutazione di proprietà privata di proprietà privata ha continuato a effettuare visite di codifica non clinica per acquisire maggiori entrate Medicare Advantage. Entrando in un nuovo ciclo di finanziamento, una società di assistenza sanitaria avventurata ha spinto i suoi medici a programmare visite di follow-up prima del necessario per migliorare le entrate e migliorare la valutazione dell’azienda. In ciascuno di questi casi, un imperativo commerciale ha superato quello clinico, introducendo in ogni caso potenziali danni ai pazienti a beneficio di azionisti e investitori.

Credo che gli azionisti e gli investitori abbiano un interesse a più lungo termine nel preservare l’etica clinica delle organizzazioni sanitarie in cui investono. C’è uno slancio crescente per limitare l’influenza del capitale privato nell’assistenza sanitaria. In California, ad esempio, i legislatori hanno introdotto una legislazione che impone allo Stato di approvare qualsiasi transazione in cui un’organizzazione di fornitore di assistenza sanitaria viene acquisita da private equity. A dire il vero, questa è una reazione alla convinzione che non si può fidare dell’impresa privata nel fare ciò che è nell’interesse pubblico, nel modo in cui la professione medica è stata storicamente considerata attendibile. La necessità di un’assistenza sanitaria sostenuta dagli investitori di adottare un quadro etico chiaro e difendibile non è mai stata così grande. Credo che questo quadro abbia quattro parti: 1) obblighi e composizione del consiglio di amministrazione; 2) struttura organizzativa; 3) governance del processo decisionale clinico; e 4) progettazione della compensazione.

I consigli di amministrazione di private equity e società quotate in borsa che possiedono beni per la fornitura di assistenza sanitaria devono impegnarsi a un duplice obbligo nei confronti di investitori, azionisti e pazienti; e impegnarsi all’idea che quando questi interessi sono in conflitto, l’obbligo nei confronti dei pazienti supera gli interessi degli altri. Molte decisioni vengono prese nelle organizzazioni senza un’adeguata considerazione dell’impatto clinico poiché non è previsto che i consigli di amministrazione non siano abilitati a prendere in considerazione tali impatti. L’attenzione monoculare alla creazione di valore per gli azionisti o rendimenti a lungo termine li libera dal considerare un impatto clinico deleteria. I consigli di amministrazione illuminati e i membri del consiglio considerano spesso implicitamente l’impatto del paziente, ma questo non è affatto uno standard del settore. Le aziende che operano nel settore sanitario devono riconoscere visibilmente e significativamente ai massimi livelli che quando gli interessi umani e gli interessi finanziari si scontrano, gli interessi umani sostituiranno gli interessi finanziari nel processo decisionale. Questa è un’idea controversa per alcuni che credono che le aziende abbiano bisogno di un unico obiettivo organizzativo. Tuttavia, l’unico modo in cui l’assistenza sanitaria agli investitori guadagnerà e manterrà la fiducia pubblica in modo sostenibile è quello di abbracciare questo duplice obbligo e questa gerarchia.

Per consentire questo duplice obbligo, le aziende dovrebbero adottare una struttura organizzativa in cui il direttore generale (spesso il direttore medico) abbia una doppia segnalazione al direttore generale e al consiglio. Ho osservato una tendenza deleteria in cui i dirigenti clinici non stanno riferendo direttamente ai dirigenti, a volte riferendo ai direttori operativi o ai dirigenti finanziari. Credo che il primato accresciuto del processo decisionale clinico in queste organizzazioni richieda un posto a due tavoli: il comitato esecutivo organizzativo, livellando il capo medico equivalente ad altri dirigenti aziendali, ma anche una linea diretta con il consiglio di amministrazione. Questa struttura è simile alla doppia segnalazione che molte società quotate in borsa adottano con altre aree ad alta priorità come la conformità. Il consiglio di amministrazione deve avere una visibilità diretta nelle operazioni di assistenza clinica al fine di assumersi la responsabilità della sua amministrazione etica. Questa struttura non è di assolvere gli amministratori delegati delle loro responsabilità, ma di creare un necessario contrappeso al motivo del profitto.

Per migliorare ulteriormente la sofisticazione clinica dei consigli di amministrazione, le organizzazioni dovrebbero prendere in considerazione una posizione di consiglio dedicato di un “direttore clinico indipendente”, un clinico o paziente a tempo pieno che ha il compito di migliorare la prospettiva clinica e il processo decisionale del consiglio di amministrazione, e porre costantemente la domanda “come influenzerà il paziente”. Troppo spesso, le voci del medico (se presenti) nei consigli di amministrazione sono medici i cui giorni nella pratica clinica a tempo pieno sono lontani nel passato e le cui prospettive sono più dominate da considerazioni commerciali rispetto a quelle cliniche. Le commissioni devono essere vigili e ponderate sull’installazione di una “coscienza clinica” riflessiva nella forma di un medico o di un paziente praticante.

Le organizzazioni cliniche devono inoltre adottare una norma di governance secondo cui ogni decisione che sia chiaramente di natura clinica verrà presa dai medici. A dire il vero, i dirigenti delle operazioni e delle finanze possono e devono fornire un contributo nelle decisioni cliniche. Tuttavia, ho osservato troppo spesso non medici che forniscono input nelle decisioni cliniche senza un’adeguata considerazione delle conseguenze. L’esempio di personale fornito in precedenza è emblematico. In definitiva, le decisioni cliniche dovrebbero essere prese da persone esperte in cure cliniche che sono in definitiva le più capaci di bilanciare i compromessi tra l’impresa e gli imperativi clinici.

Infine, è necessario vigilare sulla progettazione di incentivi per garantire che i pagamenti di incentivi clinici di qualsiasi tipo non siano collegati a potenziali fonti di danni ai pazienti (uso eccessivo, sottoutilizzo o uso improprio dei servizi clinici) o qualsiasi imperativo per migliorare la fatturazione documentazione (ovvero codifica HCC). Questo può essere il più difficile da implementare, in quanto le aziende in genere utilizzano una combinazione di pagamenti di incentivi e azioni per premiare le prestazioni, ognuna delle quali può essere collegata indirettamente alle decisioni prese dai medici su base giornaliera. Ove possibile, gli incentivi devono essere strettamente collegati ai risultati clinici.

L’incursione del private equity e delle imprese quotate in borsa nella consegna di assistenza sanitaria è diventata sempre più controversa, specialmente quando queste aziende aumentano di numero e una quota crescente di assistenza sanitaria negli Stati Uniti viene fornita da entità il cui obbligo primario dichiarato è rivolto agli investitori, non ai pazienti e alle comunità. Il private equity e i mercati pubblici non sono incompatibili con la pratica medica etica, ma richiedono maggiori garanzie etiche; lo stesso si potrebbe dire per i grandi sistemi di consegna integrati i cui comportamenti e pratiche commerciali assomigliano sempre più alle società a scopo di lucro più che alle organizzazioni non profit basate sulla comunità. È giunto il momento per tutti i tipi di organizzazioni di adottare in modo proattivo quadri per garantire che nella fretta per creare “valore” non si perdono le nostre cure e preoccupazioni per il paziente e che i costumi etici sottostanti alla pratica della medicina non vengono permanentemente compromessi.